Αμιωδαρόνη και διαταραχές της θυρεοειδικής λειτουργίας

Η αμιωδαDr.Κιτοπανιδης Ιωαννης Ενδοκρινολογοςρόνη είναι ένα από τα  πιο συχνά χρησιμοποιούμενα αντιαρρυθμικά φάρμακα.[Singh,2008]. Είναι αποτελεσματική στη θεραπεία τόσο των υπερκοιλιακών όσο και των κοιλιακών ταχυαρρυθμιών και έχει το πρόσθετο πλεονέκτημα ότι είναι καλά ανεκτή σε ασθενείς με φυσιολογική και μειωμένη συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας

Η αμιωδαρόνη είναι ένα σύνθετο αντιαρρυθμικό φάρμακο με ποικίλους μηχανισμούς δράσης. Κατατάσσεται στην κατηγορία ΙΙΙ των αντιαρρυθμικών φαρμάκων και επηρεάζει τόσο την αποπόλωση του μυοκαρδίου όσο και την επαναπόλωση. Εκτός από τις αρχικές αντιαρρυθμικές επιδράσεις κατηγορίας ΙΙΙ (αποκλεισμός διαύλου καλίου), η αμιωδαρόνη έχει δράση κατηγορίας Ι (αναστέλλει τους απενεργοποιημένους διαύλους νατρίου στις υψηλές συχνότητες διέγερσης), σχετιζόμενες δράσεις κατηγορίας II (αποκλείει μη συναγωνιστικά τους  α- και β-αδρενεργικούς υποδοχείς) και δραστικότητα δραστικότητας διαύλου ασβεστίου [ Singh, 2008 ].

Παρά το εντυπωσιακό προφίλ του ως αντιαρρυθμικό μέσο, η χρήση του εμποδίζεται από διάφορες πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες, με κυριότερες αυτές της δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς .

Η αμιωδαρόνη  περιέχει κατά προσέγγιση 37% ιώδιο κατά βάρος και φέρει αξιοσημείωτη δομική ομοιότητα με τις ορμόνες του θυρεοειδούς [ Rao et αϊ. 1986 ]. Επομένως, ένας ασθενής που λαμβάνει μια τυπική ημερήσια δόση 200 mg αμιωδαρόνης καταναλώνει 75 mg οργανικού ιωδίου κάθε ημέρα. Η επακόλουθη αποϊωδίωση μέσω του μεταβολισμού του φαρμάκου έχει ως αποτέλεσμα την καθημερινή απελευθέρωση περίπου 6 mg ελεύθερου κυκλοφορούντος ιωδίου. Αυτό ισοδυναμεί με μια 20-40 φορές μεγαλύτερη από τη μέση ημερήσια πρόσληψη ιωδίου στις ΗΠΑ / Ηνωμένο Βασίλειο   (συνιστώμενη ημερήσια ποσότητα ιωδίου 150μg).

Η αμιωδαρόνη συγκεντρώνεται εκτενώς σε ιστούς όπως το δέρμα, το ήπαρ, τους πνεύμονες, τους οφθαλμούς, τον λιπώδη ιστό, τους μύς (συμπεριλαμβανομένης της αυξημένης συγκέντρωσης στο μυοκάρδιο) και τον θυρεοειδή αδένα, εξηγώντας τις ειδικές για το όργανο ανεπιθύμητες ενέργειες του ([ Papiris et al. 2010 ).

Η μέση ημιζωή της αμιωδαρόνης είναι 40 ημέρες με αυτή της δεσεθυλαμιοδόρονη (DEA ), του βασικού μεταβολίτη της, να είναι 57 ημέρες.

Ενώ η μείωση της συγκέντρωσης στο πλάσμα μπορεί να επιτευχθεί κατά 50% σε διάστημα 3-10 ημερών, ακολουθείται ένας μεγαλύτερος χρόνος ημιζωής 13-142 ημερών μέχρι να εξαντληθούν πλήρως τα αποθέματα των  ιστών (Vassallo and Trohman, 2007)

Η πλειονότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών της αμιωδαρόνης σε διάφορα όργανα προκαλείται από την εναπόθεση του φαρμάκου στο παρέγχυμα. Ωστόσο, οι επιδράσεις του στον θυρεοειδή αδένα και στον μεταβολισμό του είναι μοναδικές και αρκετά πολύπλοκες και εμφανίζονται μέσω διαφόρων μηχανισμών. 

 Αυτές μπορεί να χωριστούν σε δυο κατηγορίες:

  • Στις επαγόμενες από το ιώδιο (που σχετίζονται με το μεγάλο φορτίο ιωδίου της αμιωδαρόνης)
  • Σ’ αυτές που οφείλονται στις εγγενείς ιδιότητες της αμιοδαρόνης [ Stanbury et al.1988 ].

 Το ιώδιο είναι ένα από τα βασικά υποστρώματα για τη σύνθεση ορμονών του θυρεοειδούς. Μεταφέρεται ενεργά στον θυρεοειδή αδένα όπου ενσωματώνεται με την  τυροσίνη εντός του μορίου της θυρεοσφαιρίνης για να σχηματίσει τους προδρόμους τόσο της θυροξίνης (Τ4) όσο και της τριιωδοθυρονίνης (Τ3), οι οποίες διασπώνται ενζυματικά και απελευθερώνονται στην κυκλοφορία [ Cavalieri, 1997 ]

 Όλα τα βήματα στη βιοσύνθεση της ορμόνης του  θυρεοειδούς, από την οξείδωση και την οργανοποίηση του ιωδιδίου μέχρι την έκκριση των Τ4 και Τ3 στην κυκλοφορία, διεγείρονται από την ορμόνη διέγερσης του θυρεοειδούς (TSH) και αναστέλλονται  από την περίσσεια ιωδίου. 

Αυτή η αυτορρύθμιση του ιωδίου αποτρέπει τον υπερθυρεοειδισμό σε φυσιολογικούς ανθρώπους που εκτίθενται σε υψηλό φορτίο ιωδίου ( φαινόμενο Wolff-Chaikoff ήτοι μείωση πρόσληψης ιωδίου από θυρεοειδή, μείωση ενδοθυρεοειδικού ιωδίου , ομαλοποίηση της σύνθεσης και έκκρισης θυρεοειδικών ορμονών ), οι ασθενείς όμως με υποκείμενη θυρεοειδική νόσο, αποτυγχάνουν να επωφεληθούν από αυτό το αποτέλεσμα και μπορούν να αναπτύξουν υπερθυρεοειδισμό ( Stanbury et al.1988).

Τόσο η αμιωδαρόνη όμως , όσο και ο βασικός μεταβολίτης της η δεσεθυλαμιοδαρόνη (DEA ), μπορεί να έχουν και άμεσες κυτταροτοξικές επιδράσεις στα θυλακιώδη κύτταρα του θυρεοειδή αδένα,, οδηγώντας σε καταστροφική θυρεοειδίτιδα ( Bogazzi et al. 2003 , Chiovato et αϊ. 1994 ).  

 Οι επιδράσεις της αμιωδαρόνης στον θυρεοειδή μπορούν να παρατηρηθούν από λίγες εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας μέχρι και αρκετούς μήνες μετά τη  διακοπή της. 

Η πλειοψηφία των ασθενών (> 70%) που βρίσκονται σε θεραπεία με  αμιωδαρόνη θα παραμείνει ευθυρεοειδική.

Λόγω της έκθεσης αυτών  σε αυξημένα επίπεδα ιωδίου από την αμιωδαρόνη και  προκειμένου να διατηρηθεί η κανονική λειτουργία του θυρεοειδούς,εμφανίζονται μεταβολές του φυσιολογικού ρυθμού της αυτορύθμισης του θυρεοειδούς .

Η TSH είναι το πρώτο επίπεδο ορμονών που αλλάζει, αυξάνεται μέσα σε 48 ώρες και αυξάνεται έως και κατά μέσο όρο 2,7 φορές τα φυσιολογικά επίπεδα μέχρι την 10η ημέρα [ Basaria and Cooper, 2005 ]. Η αύξηση αυτή είναι το αποτέλεσμα των μεταβολών που επέρχονται στις περιφερικές ορμόνες αν και φαίνεται ότι η  αμιωδαρόνη μπορεί να επιδρά και άμεσα στην σύνθεση και έκκριση της TSH  υπόφυση.    

Η ολική  Τ4 ,η ελεύθερη Τ4 και η rT3 του όρου εμφανίζουν  μια πρώιμη και μετρήσιμη άνοδος, η οποία  κορυφώνεται μετά από 10 εβδομάδες θεραπείας [ Melmed et αϊ. 1981 ].

 Η αύξηση αυτή οφείλετε σε δυο κυρίως λόγους: α) την αναστολή στους περιφερικούς ιστούς της δράσης της 1, 5΄ – αποιωδινάσης  που μετατρέπει την Τ4 σε Τ3 και την rT3 σε Τ2 και β) στην αναστολή εισόδου των θυρεοειδικών ορμονών στους περιφερικούς ιστούς

Αντίθετα, υπάρχει αμοιβαία και πρώιμη πτώση των επιπέδων της ολικής Τ3 του  ορού στην ιδία  χρονική περίοδο. 

Στο τέλος του πρώτου  τριμήνου επιτυγχάνεται γενικά σταθερή κατάσταση με τα επίπεδα της ολικής και ελεύθερης Τ4 και rT3 ορού να παραμένουν στο ανώτερο όριο  της φυσιολογικής κλίμακας ή οριακά αυξημένα, τα επίπεδα της ολικής  Τ3 του ορού να  τείνουν να παραμένουν στο κατώτερο όριο της φυσιολογικής περιοχής και την  TSH στο ανώτερο όριο της φυσιολογικής  περιοχής.

 Ωστόσο, η θεραπεία με αμιωδαρόνη, λόγω της υψηλής περιεκτικότητας σε ιώδιο,  μπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή του φυσιολογικού ρυθμού της αυτορύθμισης του θυρεοειδούς  και να προκληθεί είτε  υποθυρεοειδισμός σε ποσοστό που κυμαίνεται από 5 έως 22% , είτε θυρεοτοξίκωση σε ποσοστό που κυμαίνεται  από 2 έως 9,6%.

Υποθυρεοειδισμός από αμιωδαρόνη

Είναι  συχνότερος σε πληθυσμούς με επάρκεια σε ιώδιο. Ο υποκλινικός υποθυρεοειδισμός, ο οποίος ορίζεται ως TSH 4,5-10 mU / l με φυσιολογικά επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών [ Nademanee et al. 1986 ] ανιχνεύθηκε στο 25,8% των ασθενών που έλαβαν αμιωδαρόνη, ενώ ο εμφανής υποθυρεοειδισμός (TSH> 10 mU / l) εμφανίστηκε σε 5% [ Batcher et al. 2007]. 

Δεν φαίνεται να υπάρχει σαφής συσχέτιση μεταξύ των ημερήσιων ή σωρευτικών δόσεων αμιωδαρόνης και της ανάπτυξης του υποθυρεοειδισμού ( Bouvy et al. 2002 ; Trip et αϊ. 1991 ) . Ο συνηθέστερος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη και την παραμονή του υποθυρεοειδισμού  είναι η θυρεοειδίτιδα του Hashimoto και αυτός είναι και  ο πιθανός λόγος για τη υπεροχή των γυναικών (αναλογία γυναικών προς άνδρες 1,5: 1) [ Trip et al. 1991 ].

 Αν και ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να εμφανιστεί και σε ασθενείς με φυσιολογικούς θυρεοειδείς αδένες, οι υποκείμενες ανωμαλίες του θυρεοειδούς  ανιχνεύονται  σε ποσοστό  68% των ασθενών [ Martino et al. 1987α ]. Επιπλέον, η αμιωδαρόνη μπορεί να επιταχύνει τη φυσική πορεία της θυρεοειδίτιδας του Hashimoto μέσω κυτταρικής βλάβης που προκαλείται από ιώδιο [ Martino et al. 1987b ]. 

Ο συνδυασμός της ύπαρξης γυναικείου φύλου και παρουσία αντισωμάτων θυρεοειδούς, υπεροξειδάσης ή θυρεοσφαιρίνης, αντιπροσωπεύει σχετικό κίνδυνο 13,5%  για την ανάπτυξη του  υποθυρεοειδισμού.

Τα κλινικά συμπτώματα του υποθυρεοειδισμού από αμιωδαρόνη είναι  πανομοιότυπα με αυτά του πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού και περιλαμβάνουν:

Κόπωση, υπνηλία, αδυναμία, δυσανεξία στο κρύο, αύξηση βάρους με μειωμένη όρεξη, ξηρό δέρμα ,απώλεια τριχών κεφαλής, άλγος στους μύς και  τις αρθρώσεις, κατάθλιψη, συναισθηματική αστάθεια, πνευματική εξασθένηση  διαταραχές μνήμης , αδυναμία συγκέντρωσης, δυσκοιλιότητα, διαταραχές εμμήνου ρύσεως ,μειωμένη γονιμότητα  μειωμένη εφίδρωση, παραισθησίες , θολή όραση , μειωμένη ακοή, βραχνάδα.

 Ο υποθυρεοειδισμός μπορεί να αναπτυχθεί μόλις 2 εβδομάδες ή έως και 39 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας με αμιωδαρόνη [ Nademanee, 1989 ].

Η μονοθεραπεία με λεβοθυροξίνη (LT4) παραμένει η θεραπεία επιλογής για τον υποθυρεοειδισμό.

Υπερθυρεοειδισμός από αμιωδαρόνη

Η προκαλούμενη  θυρεοτοξίκωση από αμιωδαρόνη αναπτύσσεται στο 3% περίπου των ασθενών που έλαβαν αμιωδαρόνη ενώ εμφανίζεται συχνότερα σε πληθυσμούς με ανεπάρκεια ιωδίου όπου η επίπτωση του είναι 10% περίπου . Επίσης, σε αντίθεση με τον υποθυρεοειδισμό, ο όποιος είναι  συχνότερος  στις γυναίκες (πιθανώς επειδή η υποκείμενη ασθένεια του Hashimoto είναι πιο συχνή στις γυναίκες), ο υπερθυρεοειδισμός  έχει υψηλότερη επίπτωση στους άνδρες ( 3: 1 άνδρες προς γυναίκες) [ Cohen-Lehman et al. 2010 ]. Ο κίνδυνος επίσης αυξάνεται με την αυξημένη δοσολογία.

Η θυρεοτοξίκωση  αναπτύσσεται μετά από μήνες θεραπείας με αμιωδαρόνη, παρόλο που μπορεί να αναπτυχθεί κατά τις πρώτες εβδομάδες θεραπείας [ Newnham et al. 1988 ]. Επιπλέον, λόγω της παρατεταμένης ημίσειας ζωής της αμιωδαρόνης, ο υπερθυρεοειδισμός μπορεί να αναπτυχθεί και αρκετούς μήνες μετά την απόσυρση της αμιωδαρόνης [ Martino et al. 1987α ].

 Έχουν περιγραφεί δύο τύποι θυρεοτοξίκωσης από αμιωδαρόνη

   Τύπος 1 επηρεάζει συνήθως τους ασθενείς με λανθάνουσες ή προϋπάρχουσες διαταραχές του θυρεοειδούς όπως η λανθάνουσα νόσος Graves ή η αυτόνομη οζώδη βρογχοκήλη,  και είναι πιο συχνός σε περιοχές χαμηλής πρόσληψης ιωδίου.

 Σε αυτούς τους ασθενείς, το αιφνίδια αυξημένο  ιωδιούχο φορτίο, που σχετίζεται με τη θεραπεία με αμιωδαρόνη, επιταχύνει επαρκώς τη σύνθεση και απελευθέρωση των  θυρεοειδικών  ορμονών για να προκαλέσει θυρεοτοξίκωση (φαινόμενο Jod-Basedow)

Τύπος 2 εμφανίζεται σε ασθενείς χωρίς υποκείμενη πάθηση του θυρεοειδούς και προκαλείται από άμεση τοξική επίδραση της αμιωδαρόνης στα θυλακιώδη κύτταρα. η οποία  οδηγεί στην απελευθέρωση προσχηματισμένων θυρεοειδικών ορμονών Τ3 και Τ4 από τα κατεστραμμένα θυλακιώδη κύτταρα. Η θυρεοτοξική φάση μπορεί να διαρκέσει αρκετές εβδομάδες έως μερικούς μήνες και συχνά ακολουθείται από μια υποθυρεοειδική φάση με τελική αποκατάσταση στους περισσότερους ασθενείς. Για ασαφείς λόγους, οι τοξικές επιδράσεις της αμιωδαρόνης μπορεί να διαρκέσουν δύο έως τρία χρόνια για να εκδηλωθούν.

 Ωστόσο, υπάρχουν και μικτές μορφές θυρεοτοξικωσης  από αμιωδαρονη οι οποίες μπορεί να εμφανιστούν σε ασθενείς με υποκείμενη παθολογία του  θυρεοειδή αδένα, και με  χαρακτηριστικά τόσο καταστροφικών διεργασιών όσο  και από  την περίσσεια  ιωδίου.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφοροδιαγνωση του τύπου 1 από τον τύπο 2 είναι σημαντική επειδή έχει   επιπτώσεις στην θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών. .Ωστόσο, αυτή μπορεί να είναι δύσκολη γιατί πολλοί ασθενείς έχουν ένα μείγμα αμφοτέρων των μηχανισμών[ Yiu et αϊ. 2009  ].

Η αξιολόγηση πρέπει να περιλαμβάνει προσεκτικό ιστορικό και φυσική εξέταση για να προσδιοριστεί αν ο ασθενής έχει προϋπάρχουσα η όχι πάθηση θυρεοειδούς. Η φυσική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει μια βρογχοκήλη (απλή η οζώδη) ή έναν εξόφθαλμο.

 Οι δοκιμασίες λειτουργίας του θυρεοειδούς, προσδιορισμός των Τ3, Τ4, FT3 FT4 και TSH δεν βοηθούν στη διαφοροδιάγνωση του τύπου 1 από τον τύπο 2. 

 Η δοκιμασία πρόσληψης ιωδίου-131 μπορεί να βοηθήσει στη διαφοροποίηση του τύπου 1 από τον τύπο 2. Η πρόσληψη είναι τυπικά φυσιολογική ή αυξημένη στον τύπο 1, ενώ στον τύπο 2 υπάρχει πολύ μικρή ή καθόλου πρόσληψη του ιωδίου λόγω καταστροφής ή βλάβης στον ιστό του θυρεοειδούς .

 Ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς με τύπο 1   μπορεί να έχουν τιμές πρόσληψης κάτω από 3%, επειδή η πρόσληψη του ραδιενεργού ιωδίου αναστέλλεται από τις υψηλές συγκεντρώσεις του ενδοθυρεοειδικού ιωδίου, ακόμη και με επιταχυνόμενη δραστηριότητα του θυρεοειδούς. Αυτό είναι σύνηθες σε περιοχές επαρκείς σε ιώδιο και μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένη διάγνωση .

Οι βιοχημικοί δείκτες για την ανίχνευση της καταστροφής του θυρεοειδούς αδένα μπορούν να παράσχουν περαιτέρω πληροφορίες, αλλά δεν μπορούν να βοηθήσουν στη διάγνωση. Τα επίπεδα της θυρεοσφαιρίνης στον ορό είναι συνήθως υψηλότερα στον  τύπο 2 αλλά μπορούν να ανυψωθούν και στον τύπο 1. Τα επίπεδα της θυροσφαιρίνης μπορεί να αυξηθούν σε ασθενείς με βρογχοκήλη ανεξάρτητα από τη συσχέτιση με την καταστροφική θυρεοειδίτιδα.

Τα αυτοαντισώματα του θυρεοειδούς γενικά δεν υπάρχουν στο  τύπο 2. Η παρουσία αυτοαντισωμάτων υποστηρίζει τη διάγνωση τύπου 1. Ωστόσο, μια αρνητική δοκιμή για τα αυτοαντισώματα δεν αποκλείει τον τύπο 1.

Η παρουσία αντισωμάτων του υποδοχέα της θυρεοτροπίνης υποδηλώνει την παρουσια  νόσου Graves. 

Η ιντερλευκίνη-6 (IL-6) θεωρείται ότι είναι καλύτερος δείκτης επειδή έχει βρεθεί ότι είναι φυσιολογική ή ήπια αυξημένη σε ασθενείς με τύπο 1 και σημαντικά αυξημένη σε ασθενείς με τύπο 2 .  Η IL-6 μπορεί όμως να είναι αυξημένη σε ασθενείς και με άλλες συνυπάρχουσες ασθένειες όπως καρδιακή ανεπάρκεια, αυτοάνοσες παθήσεις όπως ρευματοειδή αρθρίτιδα , ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος αλλά  και άλλες καταστάσεις θυρεοειδούς όπως η νόσος του Graves .Επιπλέον, ορισμένοι ασθενείς με τύπο 2 έχουν αναφερθεί ότι έχουν απροσδόκητα χαμηλά επίπεδα IL-6, τα οποία όμως  μπορεί να σχετίζονται με την μεθοδολογία προσδιορισμού που χρησιμοποιείται.  Γενικά , πιστεύεται ότι η δοκιμασία IL-6 θα πρέπει να χρησιμοποιείται  για την  παρακολούθηση ασθενών με θυρεοτοξίκωση  τύπου 2, οι οποίοι παρουσιάζουν σημαντικά αυξημένα επίπεδα IL-6 ή έχουν υπότροπες κατά  την διάρκεια της προσπάθειας διακοπής  της θεραπείας και σε περιπτώσεις θυρεοτοξίκωσης τύπου 1 που υποτροπιάζουν  ή αποτυγχάνουν να ανταποκρίνονται  στη θεραπεία.

Το Doppler υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς είναι ένα εργαλείο που θεωρείται ότι είναι το καλύτερο για την  ταχεία και έγκαιρη διαφοροδιάγνωση του τύπου 1 από τον τύπο 2.. Εκτός από τις πληροφορίες που παρέχει,  πληροφορίες σχετικά με τη μορφολογία του θυρεοειδούς, αυξημένο μέγεθος με η χωρίς παρουσία όζων (τύπος 1 ) και φυσιολογικό μέγεθος ( τύπος 2)  καθορίζει και  την ποσότητα ροής του  αίματος εντός του θυρεοειδούς. Στον τύπο 1 υπάρχει αυξημένη αιμάτωση ενώ στον τύπο 2 υπάρχει απουσία αιματώσεως Υπολογίζεται ότι με την μέθοδο αυτή  το 80% των ασθενών μπορεί να ταξινομηθεί ως έχοντες θυρεοτοξίκωση τύπου 1 ή τύπου  2

Θεραπεία Υπερθυρεοειδισμού

Η Θεραπεία της  θυρεοτοξίκωσης από  αμιωδαρόνη, ( TSH <0,1,  FT3-FT4  αυξημένες ) εξαρτάται από τον τύπο της θυρεοτοξικωσης, τη σοβαρότητα και τη διάρκεια των κλινικών χαρακτηριστικών

Τύπος Ι 

Εάν είναι δυνατόν, διακοπή της αμιωδαρόνης. Καρμβιμαζόλη (ή μεθιμαζόλη), 30-60 mg την ημέρα.

Οριστική θεραπεία μετά την αποκατάσταση του ευθυρεοειδισμού είτε με ραδιενεργό ιώδιο είτε με θυρεοειδεκτομή.{Osman et al. 2002}

Τύπος ΙΙ 

Εάν είναι δυνατόν, διακοπή της αμιωδαρόνης

Χορήγηση Πρεδνιζολόνη 40-60 mg ημερησίως που  μειώνεται σταδιακά σε διάστημα δύο έως τριών μηνών.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας αν  εμφανιστούν υπότροπες, αντιμετωπίζονται  αύξηση της δόσης των στεροειδών

Η ταχεία ανταπόκριση υποδηλώνει την παρουσία τύπου II θυρεοτοξίκωσης, επομένως εξετάζεται το ενδεχόμενο διακοπής της χορήγησης της Καρβιμαζολης (ή της μεθιμαζόλης).

Η ανεπαρκής ανταπόκριση μπορεί να υποδηλώνει την παρουσία τύπου Ι θυρεοτοξίκωσης : σταδιακή διακοπή των στεροειδών και συνέχιση της καρβιμαζόλης (της μεθιμαζόλης).

Μικτός Τύπος

Καρβιμαζόλη (ή μεθιμαζόλη) 30-60 mg την ημέρα με πρεδνιζολόνη 40-60 mg

Ιδανικά  Θεωρούνται  τα ’40 και 40 ‘δηλαδή 40 mg καρβιμαζόλης (ή μεθιμαζόλης) και 40 mg πρεδνιζολόνης)

Υποκλινική θυρεοτοξίκωση

TSH 0,1 -0,45 με φυσιολογικά FT4 και FT3 (συνήθως στο κατώτερο άκρο της περιοχής αναφοράς)

Οι δοκιμασίες λειτουργίας του θυρεοειδούς επαναλαμβάνονται μετά 6 εβδομάδες, αν η TSH κατασταλεί, αντιμετώπιση ως θυρεοτοξίκωση. Εάν η TSH είναι φυσιολογική, παρακολούθηση[ Pazin-Filho et al. 2009 ]

Σύσταση

Πριν από την έναρξη της θεραπείας με αμιωδαρόνη θα πρέπει να πραγματοποιείτε πλήρης εξέταση θυρεοειδούς μαζί με τις βασικές μετρήσεις των TSH ορού, των FT3 και FT4 και των θυρεοειδικών αυτοαντισωμάτων . Αυτή η βασική αξιολόγηση δεν θα ανιχνεύσει μόνο την υπάρχουσα υποκείμενη δυσλειτουργία του θυρεοειδούς, αλλά μπορεί επίσης να βοηθήσει στην ταυτοποίηση των ασθενών που μπορεί να έχουν προδιάθεση να αναπτύξουν δυσλειτουργία του θυρεοειδούς ενώ βρίσκονται στην αμιωδαρόνη [Basarai and Cooper, 2005].

Δεδομένης της χρονικής πορείας της εμφάνισης της δυσλειτουργίας και της μη προβλεψιμότητάς της από τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών, η εξέταση των θυρεοειδικών λειτουργιών (TSH ,Τ4 και Τ3) θα πρέπει να ελέγχεται κάθε 6 μήνες ή και πιο σύντομα, εάν υποδεικνύεται κλινικά [ Pazin-Filho et al. 2009 ]

 

 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  • Basaria S., Cooper D.S. (2005) Amiodarone and the thyroid. Am J Med118: 706–714 [PubMed]
  • Batcher E.L., Tang X.C., Singh B.N., Singh S.N., Reda D.J., Hershman J.M. (2007) SAFE-T Investigators. Thyroid function abnormalities during amiodarone therapy for persistent atrial fibrillation. Am J Med20: 880–885 [PubMed]
  • Bogazzi F., Martino E., Dell’Unto E., Brogioni S., Cosci C., Aghini-Lombardi F., et al. (2003) Thyroid color flow Doppler sonography and radioiodine uptake in 55 consecutive patients with amiodarone-induced thyrotoxicosis. Eur J Endocrinol Invest26: 635–640 [PubMed]
  • Cavalieri R.R. (1997) Iodine metabolism and thyroid physiology: Current concepts. Thyroid7: 177–181[PubMed]
  • Chiovato L., Martino E., Tonacchera M., Santini F., Lapi P., Mammoli C., et al. (1994) Studies on the in vitro cytotoxic effect of amiodarone. Endocrinology134: 2277–2282 [PubMed]
  • Cohen-Lehman J., Dahl P., Danzi S., Klein (2010) Effects of amiodarone therapy on thyroid function. Nat Rev Endocrinol6: 34–41 [PubMed]
  • Martino E., Aghini-Lombardi F., Mariotti S., Bartalena L., Braverman L., Pinchera A. (1987a) Amiodarone: A common source of iodine-induced thyrotoxicosis. Horm Res26: 158–171 [PubMed]
  • Martino E., Aghini-Lombardi F., Mariotti S., Bartalena L., Lenziardi M., Ceccarelli C. (1987b) Amiodarone iodine-induced hypothyroidism: Risk factors and follow-up in 28 cases. Clin Endocrinol26: 227–237 [PubMed]
  • Melmed S., Nademanee K., Reed A.W., Hendrickson J.A., Singh B.N., Hershman J.M. (1981) Hyperthyroxinemia with bradycardia and normal thyrotropin secretion after chronic amiodarone administration. J Clin Endocrinol Metab53: 997–1001 [PubMed]
  • Nademanee K., Singh B.N., Callahan B., Hendrickson J.A., Hershman J.M. (1986) Amiodarone, thyroid hormone indexes, and altered thyroid function: Long-term serial effects in patients with cardiac arrhythmias. Am J Cardiol58: 981–986 [PubMed]
  • Newman C.M., Price A., Davies D.W., Gray T.A., Weetman A.P. (1998) Amiodarone and the thyroid: A practical guide to the management of thyroid dysfunction induced by amiodarone therapy. Heart79: 121–127 [PMC free article] [PubMed]
  • Osman F., Franklyn J.A., Sheppard M.C., Gammage M.D. (2002) Successful treatment of amiodarone-induced thyrotoxicosis. Circulation105: 1275–1277 [PubMed]
  • Papiris A., Triantafillidou C., Kolilekas L., Markoulaki D., Manali E.D. (2010) Amiodarone: Review of pulmonary effects and toxicity. Drug Saf33: 539–558 [PubMed]
  • Pazin-Filho A., de Jesus A.M., Magalhães P.K., Melato L.H., Campos D., Maciel B.C., et al. (2009) How frequently should a patient taking amiodarone be screened for thyroid dysfunction?Braz J Med Biol Res 42: 744–749 [PubMed]
  • Rao R.H., McCready V.R., Spathis G.S. (1986) Iodine kinetic studies during amiodarone treatment. J Clin Endocrinol Metab62: 563–568 [PubMed]
  • Singh B.N. (2008) Amiodarone as paradigm for developing new drugs for atrial fibrillation. J Cardiovasc Pharmacol52: 300–305 [PubMed]
  • Stanbury J.B., Ermans A.E., Bourdoux P., Todd C., Oken E., Tonglet R., et al. (1988) Iodine-induced hyperthyroidism: Occurrence and epidemiology. Thyroid8: 83–100 [PubMed]
  • Trip M.D., Wiersinga W., Plomp T.A. (1991) Incidence, predictability, and pathogenesis of amio-darone-induced thyrotoxicosis and hypothyroidism. Am J Med91: 507–511 [PubMed]
  • Vassallo P., Trohman R.G. (2007) Prescribing amiodarone: An evidence-based review of clinical indications. JAMA298: 1312–1322 [PubMed]
  • Yiu K.H., Jim M.H., Siu C.W., Lee C.H., Yuen M., Mok M., et al. (2009) Amiodarone-induced thyrotoxicosis is a predictor of adverse cardiovascular outcome. J Clin Endocrinol Metab154: 533[PubMed]

 

Αφήστε μια απάντηση

Η ηλ. διεύθυνσή σας δεν δημοσιεύεται. Τα υποχρεωτικά πεδία σημειώνονται με *