Βιοψία με λεπτή βελόνη (FNAB) όζου θυρεοειδούς
Πέντε από τις μεγαλύτερες ενώσεις ενδοκρινολόγων όπως η Αμερικανική ένωση θυρεοειδούς (ΑΤΑ),το Εθνικό ολοκληρωμένο δίκτυο καρκίνου (NCCN), η Αμερικανική ένωση κλινικών ενδοκρινολόγων (AACE), η Ιταλική Ένωση Ενδοκρινολόγων (AME) και η Ευρωπαϊκή Ένωση Θυρεοειδούς (ΕΤΑ) υποστηρίζουν ότι η αξιολόγηση των όζων του θυρεοειδή θα πρέπει να γίνεται με την χρήση των υπερήχων μαζί με την μέτρηση των επιπέδων της TSH για να καθοριστεί αν μια βιοψία με λεπτή βελόνη (FNAB) είναι η ενδεδειγμένη εξέταση για την διαπίστωση της παρουσίας κακοηθείας
Υπερηχογραφικά ευρήματα όπως :
- η υποηχογένια. του όζου,
- η παρουσία μικροαποτιτανώσεων,
- η κεντρική αγγείωση,
- το ανώμαλο σχήμα,
- η απουσία άλω και
- η απουσία ελαστικότητας
είναι ευρήματα που μπορεί να χαρακτηριστούν ως ύποπτα, με την κεντρική αγγείωση να είναι το χαρακτηριστικό με την καλύτερη ειδικότητα (96%) και να ακολουθεί η παρουσία μικροαποτιτανώσεων με ειδικότητα 87,8% και η απουσία ελαστικότητας με ειδικότητα 86,2% και ευαισθησία 87,9% .
Ωστόσο τα υπερηχογραφικά ευρήματα από μόνα τους δεν επαρκούν για την διάγνωση της κακοηθείας δεδομένου ότι, η ευαισθησία των υπερηχογραφικών χαρακτηριστικών είναι γενικά χαμηλή και κυμαίνετε από 26,7% έως 63% πράγμα που σημαίνει ότι, με τη χρήση αυτών των χαρακτηριστικών μεμονωμένα, 37% έως 73,3% των καρκίνων δεν θα διαγνωστεί.
Η μέτρηση της θυρεοσφαιρίνης του ορού (Tg) για την αρχική αξιολόγηση των όζων του θυρεοειδή δεν συστήνεται, γιατί τα επίπεδα αυτής είναι αυξημένα και σε καλοήθεις όζους .
Αν και όλες οι οδηγίες συστήνουν την FNAB ως εξέταση επιλογής για την αξιολόγηση των συμπαγών όζων του θυρεοειδή , υπάρχουν διαφορετικές απόψεις ως προς το μέγεθος που πρέπει να έχουν οι όζοι για την εφαρμογή της FNAB.
| Ονομασία ένωσης | Επιλογή όζων για FNAB ανάλογα με την διάμετρο αυτών |
| ΑΤΑ | >0,5 εκ |
|
ACCE/AME/ETA
|
>1 εκ εαν δεν υπάρχουν ύποπτα υπερηχογραφικά ευρήματα |
| NCCN | >1,5 εκ εάν δεν υπάρχουν ύποπτα υπερηχογραφικά ευρήματα |
| NCCN | >1 εκ εάν υπάρχουν ύποπτα υπερηχογραφικά ευρήματα |
Η μέτρηση της καλσιτονίνης προτείνετε ως προαιρετική εξέταση από τις ACCE/AME/ETA/NCCN αλλά οι οδηγίες της ΑΤΑ δεν υποβάλλουν καμία σύσταση σχετικά με την μέτρηση της καλσιτονίνης λόγω ανεπαρκούς ένδειξης
Όλες όμως οι ενώσεις συστήνουν, ότι επί παρουσίας χαμηλής τιμής TSH θα πρέπει να γίνεται και απεικόνιση του Θυρεοειδή αδένα με Tc99m η με I.123 η I.131 για την διαπίστωση της παρουσίας τοξικού η υποτοξικού αδενώματος.
Διαφοροποιημένοι καρκίνοι θυρεοειδή
Οι διαφοροποιημένοι καρκίνοι θυρεοειδή αδένα προκύπτουν από τα θυλακιώδη κύτταρα και αποτελούν το 90% των καρκίνων του θυρεοειδή.
Ο καρκίνος του θυρεοειδούς είναι μακράν η πιο κοινή ενδοκρινική κακοήθεια. Εκτιμάται ότι έως και 7% των ενηλίκων έχουν ψηλαφητά οζίδια και μέχρι 50% των ενηλίκων έχουν οζίδια θυρεοειδούς ανιχνεύσιμα υπερηχογραφικά. Ωστόσο, μόνο το 5% των οζιδίων του θυρεοειδούς βρέθηκε να είναι κακοήθης.
Υποκατηγορίες και οι κατά προσέγγιση συχνότητα των διαφοροποιημένων καρκίνων .
|
Υποκατηγορίες διαφοροποιημένων Καρκίνων θυρεοειδούς |
Συχνότητα |
| Θηλώδες | 85 % |
| Θυλακιώδες | 10 % |
| Οξύφιλο Hurthle | 5 % |
Οι οδηγίες των ενώσεων δηλώνουν ότι FNAB παρέχει την πιό οικονομική και ακριβή μεθοδολογία για την διάγνωση των διαφοροποιημένων καρκίνων του θυρεοειδή.
Η FNAB υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση έχει ευαισθησία 87,7%, ειδικότητα 97,8%,.
Λόγω των πιθανών ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων η του λάθους της δειγματοληψίας συνιστάται όπως οι διαδικασίες της βιοψίας με λεπτή βελόνη διενεργούνται υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση.
Κυτταρολογική ταξινόμηση του κινδύνου κακοήθειας με το σύστημα Bethesda
| Κατηγορία | Χαρακτηρισμός αποτελέσματος | Κίνδυνος κακοηθείας % |
| Ι | Υλικό μη διαγνωστικό ή ανεπαρκές | 1 – 4 |
| ΙΙ | Καλοήθεια | 0 – 3 |
| III | Ατυπία | 5 – 15 |
| IV | Θυλακιώδες νεόπλασμα η υποψία για θυλακιώδες νεόπλασμα | 15 – 30 |
| V | Ύποπτο για κακοήθεια | 60 – 75 |
| VI | Κακοήθεια | 99 – 97 |
Κατηγορία I : Δείγμα ανεπαρκές η μη διαγνωστικό
Η συνήθης διαχείριση των ασθενών της κατηγορίας αυτής είναι, η κλινική παρακολούθηση, συμπεριλαμβανομένης της επανάληψης της FNAB υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση μετά από 6-18 μήνες και κατά προτίμηση με άμεση αξιολόγηση της επάρκειας των δειγμάτων επί τόπου.
Η Αμερικανική Ένωση Θυρεοειδούς (ATA) συνιστά συσχέτιση του δείγματος με τα υπερηχογραφικά ευρήματα (αυξημένη αγγείωση ή αλλά ύποπτα χαρακτηριστικά) ως μέσο καθορισμού του χρόνου επανάληψης . Μετά από δύο διαδοχικά μη διαγνωστικά δείγματα, συστήνεται στενή κλινική παρακολούθηση ή χειρουργική επέμβαση.
Μια μετά-ανάλυση οκτώ μελετών έδειξε ότι το 1,8% – 23,6% όλων των θυρεοειδικών FNAB ήταν μη διαγνωστικός με συνολική μέση τιμή 12,9% .Η χειρουργική εκτομή του θυρεοειδούς πραγματοποιήθηκε στο 16,2% των περιπτώσεων και ο κίνδυνος κακοήθειας ήταν 16,8%.
Κατηγορία II Καλοήθης βλάβη
Ασθενείς με καλοήθη οζίδια παρακολουθούνται περιοδικά με κλινική και υπερηχογραφικη εξέταση ενώ μερικοί εξ αυτών μπορεί να υποβληθούν σε επαναλαμβανόμενη FNAB λόγω αύξησης του μεγέθους του οζιδίου (20% αύξηση στη διάμετρο του οζιδίου με ελάχιστη αύξηση σε δύο ή περισσότερες διαστάσεις τουλάχιστον 2 mm).
Μια μετα-ανάλυση έδειξε ότι οι περιπτώσεις της κατηγορίας αυτής κυμαίνονταν από 39% έως 73,8%, όλων των θυρεοειδικών FNAB με συνολική μέση τιμή 59,3%, και ένα σωρευτικό ποσοστό κακοήθειας 3,7%, το οποίο είναι ελαφρώς υψηλότερο από αυτό που συνιστάται στις κατευθυντήριες γραμμές του TBSRTC (0% -3% ) · Ωστόσο, βρίσκεται εντός του εύρους 0% -5% που αναφέρεται στις κατευθυντήριες γραμμές της ATA.
Κατηγορία III Ατυπία μη καθορισμένης σημασίας η θυλακιώδη βλάβη μη καθορισμένης σημασίας
Τα κυτταρολογικά ευρήματα από την FNAB που δεν εντάσσονται στην κατηγορία των καλοήθων , ύποπτων ή κακοήθων βλαβών περιλαμβάνονται στην κατηγορία αυτή. Πρόκειται περί δειγμάτων που περιέχουν κύτταρα θυλακιώδη , λεμφοκύτταρα με αρχιτεκτονική άτυπη κατάσταση που δεν επαρκεί για να χαρακτηριστεί το δείγμα ως ύποπτο για θυλακιώδες νεόπλασμα ή κακοήθεια ενώ από την άλλη πλευρά η άτυπη αλλαγή είναι πιο έντονη από καλοήθη αλλαγή
Το συνιστώμενο πρωτόκολλο διαχείρισης των ασθενών της κατηγορίας αυτής είναι επανάληψης της FNAB υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση σε χρόνο που καθορίζεται και από την συσχέτιση με τα υπερηχογραφικά ευρήματα (αυξημένη αγγείωση ή αλλά ύποπτα χαρακτηριστικά).
Μια μετα-ανάλυση έδειξε ότι οι περιπτώσεις FNAB στην κατηγορία αυτή κυμαίνονταν από 3% έως 27,2%, με συνολική μέση τιμή 9,6% και συνολικό ποσοστό κακοήθειας 15,9% . Επίσης ενδιαφέροντα είναι και κάποια νεότερα δεδομένα που δείχνουν ότι ο τελικός ρυθμός κακοήθειας σε περιπτώσεις που αρχικά είχαν ταξινομηθεί ως Ατυπία μη καθορισμένης σημασίας η θυλακιώδη βλάβη μη καθορισμένης σημασίας , μπορεί να είναι υψηλότερη από την εκτιμώμενη, φθάνοντας το 26,6% -37,8% .
Κατηγορία IV Θυλακιώδες νεόπλασμα ή ύποπτο για θυλακιώδες νεόπλασμα .
Το συνιστώμενο πρωτόκολλο διαχείρισης των ασθενών της κατηγορίας αυτής είναι η χειρουργική λοβεκτομή. Σε περιπτώσεις που διαπιστώθηκε στην τελική ιστολογική εξέταση παρουσία κακοήθειας η πλήρης θυρεοειδεκτομή είναι συνηθισμένη πρακτική.
Η μετα-ανάλυση έδειξε ότι το ποσοστό των περιπτώσεων που ταξινομήθηκαν στην κατηγορία αυτή κυμάνθηκε από 1,2% έως 25,3%, με συνολική μέση τιμή 0,1%. Περισσότερο από τα δύο τρίτα αυτών (~ 70%) υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση, με κίνδυνο κακοήθειας 26,1%.
Κατηγορία V: Ύποπτο για κακοήθεια
Αυτή η κατηγορία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ύποπτη για θηλώδες καρκίνωμα, μυελοειδές καρκίνωμα, αναπλαστικό καρκίνωμα αλλά και άλλες κακοήθειες (π.χ. λέμφωμα, μεταστατικά καρκινώματα).
Το συνιστώμενο πρωτόκολλο διαχείρισης των ασθενών της κατηγορίας αυτής περιλαμβάνει την σχεδόν ολική θυροειδεκτομή ή την χειρουργική λοβεκτομή
Η μετα-ανάλυση έδειξε ότι οι περιπτώσεις FNAB στην κατηγορία αυτή κυμαίνονταν από 1,4% έως 6,3%, με συνολική μέση τιμή 2,7%. Ο μέσος κίνδυνος κακοήθειας στην κατηγορία αυτή ήταν 75,2%.
Κατηγορία VI: Κακοήθεια
Τα κυτταρολογικά επιχρίσματα είναι διαγνωστικά κακοήθειας συμπεριλαμβανομένου του θηλώδους(PTCs) , θυλακιώδους(FTCs) και μυελοειδους (MTC) καρκινώματος του θυρεοειδούς, του αναπλαστικού καρκινώματος(ATCs) , του λεμφώματος και του μεταστατικού καρκίνου. Το αναφερόμενο ποσοστό κακοήθειας σε όλες τις δημοσιεύσεις της μετα-ανάλυση κυμάνθηκε από 2% έως 16,2%, με συνολική τιμή 5,4% και κίνδυνο κακοήθειας 98,6%. Αυτές οι υψηλές θετικές προγνωστικές τιμές πιθανότατα οφείλονται στο γεγονός ότι περίπου το 80% των κακοηθειών του θυρεοειδούς είναι θηλώδη καρκινώματα (PTC). Οι περισσότερες FNAB εμφανίζουν χαρακτηριστικά που παρέχουν υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα για τη διάγνωση των θηλωδών καρκινωμάτων.
Συμπληρωματικές εξετασεις στην κυτταροπαθολογία του θυρεοειδούς
Ανοσοκυτταροχημεία
Ενώ οι καλοήθεις και κακοήθεις διαγνώσεις που γίνονται από την FNAB είναι αρκετά ακριβείς, παραμένει μια ομάδα βλαβών που είναι απροσδιόριστες διαγνωστικά και αποτελούν το 30% περίπου των θυρεοειδικών FNAB.
Ένας αριθμός διαγνωστικών εξετάσεων προσπάθησε να αξιολογήσει το ρόλο της ανοσοκυτταροχημείας στην περαιτέρω αποσαφήνιση του κινδύνου κακοηθείας σε τέτοιες απροσδιόριστες αλλοιώσεις.
Οι συνηθέστερα χρησιμοποιούμενοι δείκτες για τον προσδιορισμό του αυξημένου κινδύνου για κακοήθεια στην κυτταροπαθολογία του θυρεοειδούς περιλαμβάνουν : το αντιανθρώπινο μεσοθηλιακό κύτταρο 1 (HBME-1), τη γαλακτίνη-3 και την κυτοκερατίνη 19 (CK19) .
Κάθε ένας από αυτούς τους δείκτες έχει σχετική ευαισθησία στην ταυτοποίηση των θηλωδών (PTC) και Θυλακιωδών (FΤC) καρκινωμάτων.
Το HBME-1 έχει δείξει ευαισθησία από 70% έως 97% για τα PTCs και 63% -88% για τα FCs..
Η γαλακτιτίνη-3 έχει δείξει ευαισθησία από 73% -99% για PTC και 21% -88% για FCs
Η κυτοκερατίνη έχει δείξει ευαισθησία 72% -97% για PTCs και το 21% -44% για FCs.
Αν και η ευαισθησία των δεικτών αυτών είναι αρκετά υψηλή η έλλειψη διαγνωστικής εξειδίκευσης, αποτελεί σημαντικό φραγμό για μια εκτεταμένη κλινική χρησιμοποίηση.