Καρκίνος θυρεοειδούς
Ο καρκίνος του θυρεοειδούς αδένος αποτελεί το 1% των κακοήθων νεοπλασιών.
Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου αυξάνεται συνεχώς κατά τη διάρκεια των τελευταίων τριών δεκαετιών σε κάθε ήπειρο εκτός από την Αφρική, όπου αυτό είναι πιο πιθανό να οφείλεται σε ανεπαρκή έλεγχο.
Ενδιαφέρον είναι ότι, η παρατηρούμενη αύξηση της συχνότητας εμφάνισης του καρκίνου του θυρεοειδούς οφείλεται κατά κύριο λόγο στα θηλώδη καρκινώματα ενώ μικρότερη αύξηση έχει παρατηρηθεί και στους άλλους τύπους καρκινωμάτων( Θυλακιώδη, μυελοειδή και αναπλαστικό ).
Κατά την ίδια περίοδο το ποσοστό θνησιμότητας για τους ασθενείς με καρκίνο του θυρεοειδούς παρέμεινε αμετάβλητη.
Η μέση συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του θυρεοειδούς στην Ευρωπαϊκή Ένωση είναι 12,9 για τις γυναίκες και 5 για τους άνδρες ανά 100.000 κατοίκους.
Η συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του θυρεοειδούς από 4,9 ανά 100.000 το 1975 αυξήθηκε σε 14,3 ανά 100.000 κατοίκους το 2009
Ο λόγος της αύξησης των κρουσμάτων παραμένει ασαφής.
Ορισμένοι ερευνητές αποδίδουν την αύξηση αυτή στη βελτίωση της ανίχνευσης και απεικόνισης, γεγονός που επιτρέπει τη διάγνωση και της υποκλινικής μορφής των καρκίνων του θυρεοειδούς, ενώ άλλοι πιστεύουν ότι υπάρχει μια πραγματική αύξηση στη συχνότητα της νόσου
Σε αντίθεση με άλλες μορφές καρκίνου των ενηλίκων, για τους οποίους η συχνότητα της νόσου αυξάνεται με την ηλικία , το 80% των νεοδιαγνωσθέντων ασθενών με καρκίνο του θυρεοειδούς είναι άτομα ηλικίας κάτω των 65 ετών.
Τύποι καρκίνου θυρεοειδούς
Τέσσερες τύποι καρκίνου θυρεοειδούς έχουν ταυτοποιηθεί με βάση ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά που διαφέρουν μεταξύ τους σε μορφολογία , επιθετικότητα και γονιδιακό προφίλ.
• Το θηλώδες καρκίνωμα ( PTCs)
• Το θυλακιώδες καρκίνωμα (FTCs)
• Το αναπλαστικό καρκίνωμα ( ATCs)
• Το μυελοειδές καρκίνωμα ( MTC)
•
Τα τρία πρώτα προέρχονται από τα επιθηλιακά κύτταρα του θυρεοειδούς ενώ το μυελοειδές προέρχεται από τα παραθυλακιώδη η c-κύτταρα τα όποια εκκρίνουν καλσιτονίνη
Τα θηλώδη καρκινώματα αντιπροσωπεύουν την πιο συχνή μορφή .Περίπου 80-85% όλων των κακοηθειών του θυρεοειδούς είναι θηλώδη καρκινώματα
Εκτός από την κλασική μορφή του θηλώδους καρκινώματος, έχουν εντοπιστεί πολλές μορφολογικές παραλλαγές, που συνήθως χαρακτηρίζονται ως «βιολογικά επιθετικές»
• Η διάχυτη σκληρυντική μορφή (diffuse sclerosing)
• Η μορφή με υψηλά κύτταρα (tall cell variant),
• Η μορφή με κυλινδρικά κύτταρα (columnar cell variant).
• Η ποικιλία με κάψα (encapsulated),
• Το μικροκαρκίνωμα (occult η κρυφό κλινικά) με μέγεθος <1 εκ.
• Η θυλακιώδης μορφή (follicular variant),
Ωστόσο, πρόσφατες εργασίες δείχνουν ότι ορισμένες από αυτές τις παραλλαγές (σκληρυντική και υψηλών κυττάρων) δεν σχετίζονται πάντοτε από μόνες τους με κακή έκβαση, αλλά η πρόγνωση και η πορεία της νόσου μάλλον εξαρτάται και από την παρουσία και άλλων επιθετικών χαρακτηριστικών όπως η διήθηση της κάψας του όγκου , η διήθηση αγγείων , το μεγάλο μέγεθος του όγκου και η παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων.
Το θυλακιώδες καρκίνωμα είναι η δεύτερη πιο συχνή μορφή και αντιπροσωπεύει περίπου το 10-15% όλων των καρκίνων του θυρεοειδούς.
Παραλλαγή του θυλακιώδους καρκινώματος θεωρείται ότι είναι το Hurthle cell καρκίνωμα το οποίο αναφέρεται και ως οξύφιλου τύπου, καρκίνωμα..
Η πρόγνωση αυτού υπολείπεται συγκρινόμενη με τα θηλώδη και θυλακιώδη καρκινώματα. Η χειρότερη πρόγνωση των καρκινωμάτων αυτών οφείλεται στο ότι δίνουν μεταστάσεις πολύ συχνότερα από τα θηλώδη και θυλακιώδη καρκινώματα. Οι μεταστάσεις επισυμβαίνουν συνήθως αιματογενώς άν και η επινέμηση στους επιχώριους λεμφαδένες δεν είναι τόσο ασυνήθης όσο στα θυλακιώδη καρκινώματα. .
Τα θηλώδη και θυλακιώδη καρκινώματα είναι γενικά καλά διαφοροποιημένοι καρκίνοι του θυρεοειδούς (DTC καρκινώματα)
Το μυελοειδές καρκίνωμα αντιπροσωπεύει το 3-4% του συνόλου των περιπτώσεων καρκίνου του θυρεοειδούς. Συχνά είναι κληρονομικό και συχνά οφείλεται σε μεταλλάξεις του ογκογονιδίου RET. Μπορεί να παρουσιαστεί είτε σποραδική (70%) είτε σε οικογενή μορφή (30%) και να συνδυάζεται με το σύνδρομο της πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας (MEN 2Α και ΜΕΝ 2Β).
Λόγω του πιθανού οικογενούς χαρακτήρα της πάθησης πρέπει να γίνεται γενετικός έλεγχος σε όλα τα μέλη της οικογένειας και σε περίπτωση που ανιχνευθούν οι υπεύθυνες μεταλλάξεις και ανάλογα με το είδος της μετάλλαξης είναι σκόπιμη η προληπτική αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα σε άλλοτε άλλη ηλικία.
Το αναπλαστικό καρκίνωμα αντιπροσωπεύει το 1-2% όλων των καρκίνων του Θυρεοειδούς.
Παράγοντες που μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο για εμφάνιση του καρκίνου του θυρεοειδούς περιλαμβάνουν:
• Έκθεση σε υψηλά επίπεδα ακτινοβολίας. Παραδείγματα υψηλών επιπέδων ακτινοβολίας περιλαμβάνουν εκείνα που προέρχονται από θεραπεία με ακτινοβολία στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου αλλά και από το ραδιενεργό νέφος από δημιουργήθηκε από ατυχήματα σε πυρηνικά εργοστάσια η από δόκιμες πυρηνικών όπλων.
• Ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό βρογχοκήλης
• Όζοι θυρεοειδούς
• Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του θυρεοειδούς.
• .Γενετικά σύνδρομα που αυξάνουν τον κίνδυνο του καρκίνου του θυρεοειδούς περιλαμβάνουν την οικογενή μορφή του μυελειδούς καρκίνου του θυρεοειδούς, την πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία και την οικογενή αδενωματώδη πολυποδίαση
• Γονιδιακές μεταλλάξεις
Ογκογονίδιο RET για θηλώδη καρκίνωμα
Ογκογονίδιο RAS για θυλακιώδη καρκίνωμα
Ογκογονίδιο RET για μυελωειδή καρκίνωμα
Ογκογονίδιο p53 για αναπλαστικό καρκίνωμα
• Ιωδοπενία
. Άτομα που είναι θετικά για ένα παθολογικό γονίδιο που προκαλεί μια κληρονομική μορφή του καρκίνου του θυρεοειδούς μπορεί να μειώσουν την πιθανότητα ανάπτυξης της νόσου με χειρουργική αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένος.
Θάνατοι:
Από το 2004 έως το 2008, το ποσοστό θανάτων από καρκίνο του θυρεοειδούς αυξήθηκε ελαφρώς από 0,47 (ανά 100.000) έως 0,50 στους άνδρες και 0,47 – 0,52 στις γυναίκες
Επιβίωση:
Το ποσοστό σχετικής 5ετούς επιβίωσης για όλους τους ασθενείς με καρκίνο του θυρεοειδούς είναι 97%. Ωστόσο, η επιβίωση ποικίλλει ανάλογα με το στάδιο, την ηλικία κατά τη διάγνωση , και τον υπότυπο της νόσου.
Το ποσοστό 5ετούς επιβίωσης προσεγγίζει το 100% για εντοπισμένη νόσο, είναι 97% για τη νόσο με περιφερειακή εντόπιση, και 56% για την νόσο με απομεμακρυσμένες εντοπίσεις .
Για όλα τα στάδια σε συνδυασμό, η επιβίωση είναι υψηλότερη για τους ασθενείς ηλικίας κάτω των 45 ετών (σχεδόν 100%), και προοδευτικά μειώνεται στο 82% για τους ασθενείς ηλικίας 75 ετών ή μεγαλύτερη.
Σημεία και συμπτώματα:
Στα πρώτα σταδία της νόσου ο καρκίνος του θυρεοειδούς δεν προκαλεί συνήθως οποιαδήποτε σημεία η συμπτώματα . Καθώς όμως εξελίσσεται η νόσος μπορεί να προκαλέσει την εμφάνιση μιας διόγκωσης στην περιοχή του λαιμού που γίνεται αντιληπτή από τον ασθενή ή ανακαλύπτεται από τον ιατρό κατά την διάρκεια μιας κλινικής εξέτασης.
Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν δυσκολία στην αναπνοή ή την κατάποση, βραχνάδα , πόνο στον αυχένα και στον λαιμό , διόγκωση των λεμφαδένων.
Η παρουσία μιας μονήρους διόγκωσης, στον θυρεοειδή αδένα δηλαδή ενός όζου , μπορεί να υποκρύπτει κακοήθεια σε ποσοστό 10-15 % , ιδιαίτερα αν αυτός εμφανίζει ταχεία αύξηση του μεγέθους, σκληρή σύσταση ,καθήλωση στους υποκειμένους μαλακούς ιστούς και περιοχική λεμφαδενοπάθεια..
Εργαστηριακές εξετάσεις
• Ορμονικός έλεγχος
ΤSH, FT4, T3, ΑΘΑ (ΤΡΟ, Τ), Θυρεοσφαιρίνη [TG], Καλσιτονίνη (CT
• Απεικονιστικές εξετάσεις
• Υπερηχογράφημα
1. πληροφορίες για το μέγεθος του όζου η την μεταβολή του μεγέθους, διάκριση των κυστικών από τους συμπαγείς, ανίχνευση μη ψηλαφητών όζων.
2. Ευρήματα ύποπτα για κακοήθεια είναι η παρουσία υποηχογένειας,μικροαποτιτανώσεων,απουσία η παρουσία ανώμαλης άλως,ανώμαλο περίγραμμα αυξημένη κεντρική αγγείωση και η παρουσία λεμφαδενοπάθειας
• Σπινθηρογράφημα με Ι131 η με Tc99m :
Διάκριση θέρμων από τους ψυχρούς όζους . 8-25% των ψυχρών όζων μπορεί να είναι καρκίνος.
• 18FDG-PET σπινθηρογράφημα
Χρησιμοποιείται για να διακρίνει τους όζους που είναι καλοήθεις από εκείνους που είναι κακοήθεις Η εξέταση
φαίνεται να έχει υψηλή ευαισθησία για κακοήθεια αλλά χαμηλή εξειδίκευση
• Αξονική υπολογιστική τομογραφία
• Μαγνητική Τομογραφία
• FNA κατευθυνόμενη υπερηχογραφικά
Έχει υψηλή ευαισθησία ( 83%) και ειδικότητα (93%) με διαγνωστική ακρίβεια > 95%. Σε μεγάλες σειρές που έγινε
σύγκριση των ευρημάτων της κυτταρολογικής εξέτασης με την ιστολογική , τα ψευδώς αρνητικά ευρήματα ήταν 1,7%
• Χρήση μοριακών δεικτών ( BRAF, RAS, RET, Pax8-PPARg,γαλεκτινη)
Μπορεί να χρησιμοποιηθούν για την διαχείριση ασθενών με απροσδιόριστη κυτταρολογική εξέταση σε FNA .
• Μοριακή ανίχνευση της BRAF V600E μετάλλαξης.
Η μοριακή ανίχνευση της BRAF V600E μετάλλαξης έχει δεχθεί ότι εκφράζεται στα θυλακιώδη κύτταρα του θυρεοειδή και είναι η πιο συχνή γενετική αλλοίωση στα θηλώδη καρκινώματα σε ποσοστό 60%. . Συναντάται σε επιθετικούς υπότυπους του PTC με δυσμενέστερη πρόγνωση , σε άτομα με εξωθυρεοειδική επέκταση της νόσου , σε τοπική υποτροπή της νόσου μετά χειρουργική επέμβαση η σε λεμφαδενικές μεταστάσεις, Η μοριακή ανίχνευση αυτής αποτελεί ένα επιπλέον εργαλείο στην λήψη αποφάσεως για την αντιμετώπιση του θυρεοειδικού όζου.
Θεραπεία
Οι περισσότεροι καρκίνοι του θυρεοειδούς είναι ιδιαίτερα θεραπεύσιμοι, αν και περίπου 5% των περιπτώσεων (μυελοειδές και αναπλαστικό καρκίνωμα) είναι πιο επιθετικές μορφές και έχουν την τάση να εξαπλώνονται σε άλλα όργανα. Η Θεραπεία εξαρτάται από τον τύπο του καρκινικού όγκου το μέγεθος αυτού, και την παρουσία η όχι εξωθυρεοειδικής εντόπισης της νόσου.
• Χειρουργική θεραπεία : Είναι η πρώτη θεραπευτική επιλογή σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις. Η ολική αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένος, με ή χωρίς λεμφαδένικό καθαρισμό συνιστάται για τους περισσότερους ασθενείς.
• Χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου (I-131) μετά από χειρουργική επέμβαση για διαφοροποιημένο καρκίνωμα θυρεοειδούς. .Eχει σαν στόχο :
I. Την εξάλειψη κρυφών εστιών μειώνοντας τον μακροπρόθεσμο κίνδυνο υποτροπής της νόσου,
II. Την εξάλειψη του υπόλοιπου υγιούς θυρεοειδικού ιστού αυξάνοντας την αξιοπιστία της θυρεοσφαιρινης του ορού για την παρακολούθηση της νόσου
III. Την αύξηση της εξειδίκευση του ολόσωμου σπινθηρογραφήματος με Ι.131 για τον έλεγχο εμμένουσας η υποτροπιάζουσας νόσου.
• Ορμονική θεραπεία με θυροξίνη: Έχει σαν στόχο αφ’ ενός μεν να αντικαταστήσει την ορμόνη του θυρεοειδούς άδενος που δεν παράγεται μετά την θυρεοειδεκτομή και αφ’ έτερου δε, να καταστείλει την παράγωγη της TSH, μειώνοντας την πιθανότητα υποτροπής της νόσου
Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι, επίπεδα TSH μικρότερα από 0.1 mU / l βελτιώνουν την κλινική έκβαση των ασθενών με καρκίνο του θυρεοειδούς υψηλού κινδύνου, ενώ είναι χωρίς αποτέλεσμα σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου.
Ωστόσο, η καταστολή της TSH σε επίπεδα υποκλινικού υπερθυρεοειδισμού μπορεί να προκαλέσει πολλές δυσμενείς συνέπειες ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς όπως, επεισόδια στηθάγχης σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιακή νόσο, κολπική μαρμαρυγή και οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.
Ως εκ τούτου, η καταστολή της TSH κάτω από 0,1 mU / l συνιστάται μόνο σε ασθενείς υψηλού και ενδιάμεσου κινδύνου, ενώ σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου τα επίπεδα της TSH μπορούν να διατηρηθούν εντός των φυσιολογικών ορίων κάτω ή λίγο πιο κάτω από το κανονικό (0,1-0,5 mU/ l.. Σε ασθενείς με καρκίνο του θυρεοειδούς χωρίς ενδείξεις υπολειπόμενης νόσου κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης, ιδιαίτερα οι ασθενείς χαμηλού κινδύνου, η TSH ορού θα πρέπει να διατηρείται στην περιοχή 0,3 έως 2-mU / l, ενώ σε ασθενείς με υπολειπόμενη νόσο, η TSH στον ορό θα πρέπει να διατηρείται κάτω 0,1 mU / l, εκτός και αν αντενδείκνυται.
• Θεραπεία με αναστολείς τυροσινικής κινάσης
έχουν χρησιμοποιηθεί σε αρκετές κλινικές μελέτες ως στοχευμένη αντικαρκινική θεραπεία στα αδιαφοροποίητα νεοπλάσματα του θυρεοειδούς