Υπερθυρεοειδισμός και Κύησης θεραπευτική προσέγγιση του προβλήματος
Ο υπερθυρεοειδισμός είναι ένα κλινικό σύνδρομο υπερμεταβολισμού και υπερκινητικότητας που 
προκύπτει όταν ένα άτομο εκτίθεται σε υπερβολικές ποσότητες θυρεοειδικών ορμονών.
Όταν αναπτύσσεται ο υπερθυρεοειδισμός, συνοδεύεται συνήθως από βρογχοκήλη (διόγκωση του θυρεοειδή αδένα) και από μερικά ή πολλά από τα ακόλουθα συμπτώματα:
- Ταχυκαρδία με συχνότητα καρδιακών παλμών συχνά περισσότερο από 100 κτύπους ανά λεπτό
- Νευρικότητα, ανησυχία, και αλλαγή του ψυχισμού. ( ο ασθενής μπορεί να είναι οξύθυμος και εριστικός)
- Τρόμος χεριών
- Απώλεια βάρους, παρά την κατανάλωση του ίδιου ποσού φαγητού ή ακόμα και περισσότερο από το συνηθισμένο
- Δυσανεξία στη θερμότητα και αυξημένη εφίδρωση
- Απώλεια τριχών της κεφαλής
- Ταχεία ανάπτυξη των νυχιών που συχνά εμφανίζουν τάση να χωρίσουν από τον υποκείμενο ιστό
- Μυϊκή αδυναμία και εύκολη κόπωση
- Διαρροϊκές κενώσεις
- Λεπτό και υγρό δέρμα
- Ολιγομηνόρροια και συχνομηνόρροια
- Αυξημένο κίνδυνο αποβολών
- Λάμπουν βλέμμα
- Εξόφθαλμος (προεξοχή των ματιών), με ή χωρίς διπλωπία (στους ασθενείς που πάσχουν από υπερθυρεοειδισμό Graves)
- Aανώμαλο καρδιακό ρυθμό, ειδικά στους ασθενείς που είναι μεγαλύτεροι από 60 ετών
- Επιταχυνόμενη απώλεια ασβεστίου από τα κόκαλα, που αυξάνει τον κίνδυνο για εμφάνιση της οστεοπόρωσης και για κατάγματα
Σε πολύ ήπιες μορφές του ο Υπερθυρεοειδισμός μπορεί να μην προκαλέσει αναγνωρίσιμα συμπτώματα., εν τούτοις, όμως στις περισσότερες περιπτώσεις τα συμπτώματα είναι βλαβερά ή ακόμα και απειλητικά για τη ζωή του ασθενούς.
Σε γυναίκες που βρίσκονται σε ηλικία τεκνοποίησης η πιο συχνή αιτία του υπερθυρεοειδισμού είναι η αυτοάνοσος νόσος Graves που χαρακτηρίζεται από διέγερση του θυρεοειδούς αδένα με TSH υποδοχέα αντισώματα (TRAbs), είναι η πιο κοινή αιτία του υπερθυρεοειδισμού μεταξύ γόνιμων ηλικίας γυναίκες .
Η συχνότητα της νόσου πριν από την εγκυμοσύνη είναι 0,4-1% και κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης 0,2% περίπου.
Λιγότερο συχνές , μη αυτοάνοσες αιτίες υπερθυρεοειδισμού κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι :
- H πολυοζώδη τοξική βρογχοκήλη
- Tο τοξικό αδένωμα.
Άλλες σπάνιες αιτίες υπερθυρεοειδισμού κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι:
- H επώδυνη η ανώδυνη θυρεοειδίτιδα η οποία λογω της καταστροφής του θυρεοειδικού παρεγχύματος προκαλεί παθητική απελευθέρωση μεγάλων ποσοτήτων ορμονών στην περιφέρεια
- Το αδένωμα της υπόφυσης που υπερεκκρίνει TSH
- Ένας σπάνιος όγκος των ωοθηκών που ονομάζεται Struma ovarii και χαρακτηρίζεται από παρουσία θυρεοειδικού ιστού στην μάζα του όγκου,
- Οι λειτουργικές μεταστάσεις καρκίνου θυρεοειδούς
- Η μετάλλαξη του υποδοχέα της TSH η οποία οδηγεί σε υπερευαισθησία στην δράση της hCG και
- Η υπερβολική θεραπεία με θυρεοειδικές ορμόνες.
Μια ιδιαίτερη μορφή υπερθυροξιναιμίας που προκαλεί παροδικό υπερθυρεοειδισμό μπορεί να εμφανιστεί κατά το πρώτο ήμισυ της κύησης και συνοδεύεται από αυξημένα επίπεδα της FT4 και κατασταλμένη TSH .
Η κατάσταση αυτή διαγιγνώσκεται στο 1-3% περίπου των κυήσεων και έχει σχέση με τα αυξημένα επίπεδα της hCG, ενώ συχνά συσχετίζεται με την Hyperemesis gravidarum (HG) η οποία χαρακτηρίζεται από σοβαρή ναυτία και έμετο κατά την έναρξη της εγκυμοσύνη και συνοδεύεται από απώλεια βάρους άνω του 5%, αφυδάτωση και κετονουρία και εμφανίζεται σε 3-10 ανά 1000 εγκυμοσύνες.
Άλλες καταστάσεις που χαρακτηρίζονται από υπερθυροξιναιμία και σχετίζονται με αυξημένα επίπεδα hCG περιλαμβάνουν την πολλαπλή κύηση και το χοριοκαρκίνωμα
Ο υπερθυρεοειδισμός κατά την διάρκεια της κύησης σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών όπως :
- των αποβολών,
- των πρόωρων τοκετών
- της εκλαμψίας,
- το χαμηλό βάρος γέννησης ή την περιορισμένη ανάπτυξη του εμβρύου,
- την καρδιακή δυσλειτουργία της μητέρας,
αλλά και με συνεχώς αυξανόμενους κινδύνους του νεογνού:
- για αναπνευστικές ασθένειες,
- σήψη,
- καρδιομυοπάθεια,
- αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας,
- εμβρυϊκό ή νεογνικό υπερθυρεοειδισμό
ιδιαίτερα στις περιπτώσεις μη ορθής διαχείρισης του υπερθυρεοειδισμού κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Ωστόσο, ακόμη και σε πληθυσμούς με ορθή διαχείριση του υπερθυρεοειδισμού κατά την διάρκεια της κύησης , οι κίνδυνοι για ορισμένα νεογνά φαίνεται να είναι υψηλότερη.
Η διάγνωση της αιτίας του υπερθυρεοειδικού συνδρόμου κατά την διάρκεια της κύησης είναι απαραίτητη σε κάθε ασθενή. Η διαφορική διάγνωση στην πλειονότητα των περιπτώσεων είναι μεταξύ της νόσου Graves και της παροδικής υπερθυροξιναιμίας .
Σ΄αυτό σημαντική βοήθεια προσφέρουν το ιστορικό και η φυσική εξέταση της ασθενούς , η μέτρηση της TSH της FT4 η και της FT3 , ο προσδιορισμός των αντισωμάτων των υποδοχέων της TSH και το υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς ενώ απαγορεύεται η σπινθηρογραφική μελέτη με Ι 131 η Tc99m.
Κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης η ΤSΗ μπορεί να μειωθεί φυσιολογικά ως αποτέλεσμα της αυξημένης ευαισθησίας του υποδοχέα της TSH στην hCG. Η μεγαλύτερη μείωση παρατηρείται μεταξύ 7-11 εβδομάδας της κύησης όπου παρατηρούνται επίπεδα ακόμη και κάτω του 0,1 mU / L , ενώ σε ποσοστό 5% περίπου μπορεί και να μην ανιχνεύεται .
Οποιοδήποτε χαμηλή τιμή της TSH θα πρέπει πάντοτε να αξιολογείται σε συνδυασμό με τις τιμές της ΤΤ4 (ή FT4) και Τ3 (FΤ3) .
Η βιοχημική διάγνωση του υπερθυρεοειδισμού επιβεβαιώνεται από την παρουσία κατασταλμένης η μη ανιχνεύσιμης TSH και αυξημένης TΤ4 ( η FT4) η Τ3 .
Η θεραπευτική αντιμετώπιση του υπερθυρεοειδισμού κατά την διάρκεια της κύησης περιλαμβάνει την χορήγηση αντιθυρεοειδικών φαρμάκων τα οποία μειώνουν την οργανοποίηση του ιωδίου και τη σύζευξη της μονοϊωδυροσίνης και της διϊωδοτυροσίνης, αναστέλλοντας έτσι την σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών.
Η αρχική δόση των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων εξαρτάται από την σοβαρότητα των συμπτωμάτων και τον βαθμό της υπερθυροξιναιμιας . Γενικά η προσπάθεια επικεντρώνεται στην χορήγηση των μικρότερων δυνατόν δόσεων που καθιστούν τον ασθενή ευθυρεοειδικό.
Οι αρχικές δόσεις των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης έχουν ως εξής: Μεθιμαζόλη (ΜMI) 5-30 mg ημερησίως (τυπική δόση στον μέσο ασθενή 10-20 mg), Καρβιμαζόλη (CM) 10-40 mg ημερησίως και Προπυλοθειουρακίλη (PTU) 100-600 mg ημερησίως (τυπική δόση PTU στον μέσο ασθενή 200-400 mg ημερησίως).
Ο στόχος της θεραπείας είναι η μείωση και η διατήρηση των επιπέδων της ελεύθερης Τ4 στην περιοχή των ανώτερων φυσιολογικών τιμών για τις μη έγκυες γυναίκες, χρησιμοποιώντας τη χαμηλότερη δόση φαρμάκου. Αυτό απαιτεί αξιολόγηση της ελεύθερης Τ4 (ή και ολικής Τ4) συχνά (πχ ανά διαστήματα τεσσάρων εβδομάδων) με κατάλληλη προσαρμογή των φαρμάκων
Η ισοδύναμη ισχύς της MMI προς την PTU είναι περίπου 1:20 (π.χ. 5 mg ΜΜΙ = 100 mg PTU) ενώ δέκα mg της CM μεταβολίζονται σε περίπου 6 mg MMI
Επειδή ο χρόνος ημίσειας ζωής της PTU είναι μικρότερος από αυτόν της MMI, η δόση της PTU θα πρέπει γενικά να χωριστεί σε 2 ή 3 ημερήσιες δόσεις ενώ αντίθετα η MMI μπορεί γενικά να χορηγείται σε μία ημερήσια δόση ενώ σε σπάνιες περιπτώσεις σοβαρού υπερθυρεοειδισμού η χορήγηση της δύο ή τρεις φορές ημερησίως μπορεί να είναι επωφελής
Οι ανεπιθύμητες ενέργειες από την χορήγηση των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων εμφανίζονται στο 3-5% των ασθενών και το μεγαλύτερο μέρος αυτών είναι αλλεργικές αντιδράσεις , όπως δερματικό εξάνθημα , ενώ οι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες που είναι η ακοκκιοκυτταραιμία (0,15%) και η ηπατική ανεπάρκεια (<0,1%) είναι σπάνιες. Οι περισσότερες παρενέργειες εμφανίζονται εντός των πρώτων μηνών από την έναρξη ή την εκ νέου έναρξη της θεραπείας.
Ο κίνδυνος ηπατοτοξικότητας από την χορήγηση της προπυλοθειουρακίλης PTU) είχε ήδη επισημανθεί από το 2010 όταν η Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) εξέδωσε μια οδηγία-προειδοποίηση σχετικά με τις αναφορές για σοβαρή ηπατική βλάβη και για οξεία ηπατική ανεπάρκεια, σε ενήλικες και παιδιατρικούς ασθενείς που χρησιμοποιούν αυτό το φάρμακο , ορισμένες από τις οποίες ήταν θανατηφόρες,
Η νέα προειδοποίηση αναφέρει επίσης ότι για τους ασθενείς που ξεκινούν θεραπεία για υπερθυρεοειδισμό μπορεί να είναι σκόπιμο να διατηρηθεί η χρήση προπυλοθειουρακίλης για εκείνους που δεν μπορούν να ανεχθούν άλλες θεραπείες όπως η μεθιμαζόλη, το ραδιενεργό ιώδιο ή η χειρουργική επέμβαση. Επιπλέον, εξαιτίας της εμφάνισης γενετικών ελαττωμάτων που παρατηρήθηκαν με τη χρήση μεμιμαζόλης κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης η προπυλοθειουρακίλη μπορεί να είναι η θεραπεία επιλογής κατά τη διάρκεια και λίγο πριν το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης ενώ κατά το 2ο και 3ο τρίμηνο είναι προτιμότερο να γίνεται αλλαγή σε μεθιμαζόλη.
Η παρακολούθηση των ηπατικών ενζύμων κατά τη διάρκεια της χορήγησης PTU μπορεί να ληφθεί υπόψη. Εντούτοις, δεν υπάρχουν προοπτικά δεδομένα τα οποία να αποδεικνύουν ότι η παρακολούθηση των ηπατικών ενζύμων είναι αποτελεσματική στην πρόληψη της ηπατοτοξικότητας που προκαλείται από κεραυνοβόλο δράση της PTU.
Ωστόσο, ο μεγαλύτερος κίνδυνος από την τη χρήση των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων κατά την εγκυμοσύνη σχετίζεται με τις πιθανές τερατογόνες επιδράσεις αυτών.
Σε μια ανασκόπηση της, η Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) διαπίστωσε ότι οι συγγενείς δυσπλασίες από την χορήγηση των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων κατά την διάρκεια της κύησης είναι περίπου τρεις φορές συχνότερες με την μεμιμαζόλη σε σύγκριση με την προπυλοθειουρακίλη (29 περιπτώσεις με μεμιμαζόλη και 9 περιπτώσεις με προπυλοθειουρακίλη).
Επιπλέον, υπήρχε ένα διακριτό και συνεπές πρότυπο συγγενών δυσπλασιών που σχετίζονται με τη χρήση μεθιμαζόλης, αλλά όχι με την προπυλοθειουρακίλη.
Περίπου το 90% των συγγενών δυσπλασιών με τη μεμιμαζόλη ήταν: κρανιοπροσωπικές δυσπλασίες (π.χ., επιδερμική απλασία του κρανίου [aplasia cutis], δυσμορφισμός προσώπου και ατρησία οισοφάγου). Στην πλειονότητα των περιπτώσεων υπήρχαν πολλαπλές δυσπλασίες που συχνά περιελάμβαναν συνδυασμό κρανιοπροσωπικών ελαττωμάτων και γαστρεντερικών ατρησιών η απλασιών.
Αυτές οι ειδικές γενετικές ανωμαλίες συσχετίστηκαν με τη χρήση μεμιμαζόλης κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της εγκυμοσύνης. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι αυτές οι επιπλοκές είναι συχνότερα από ό, τι θεωρήθηκε προηγουμένως, και επηρεάζουν το 2-4% των παιδιών που έχουν εκτεθεί σε MMI κατά την πρώιμη εγκυμοσύνη, ειδικά κατά τις εβδομάδες κύησης 6-10 .
Η Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA ) δεν βρήκε ένα συνεπές πρότυπο των γενετικών ελαττωμάτων που σχετίζονται με τη χρήση προπυλοθειουρακίλης κατά την κύηση και κατέληξε στο συμπέρασμα ότι δεν υπάρχουν πειστικές αποδείξεις για συσχετισμό μεταξύ χρήσης προπυλοθειουρακίλης και συγγενών παραμορφώσεων, ακόμη και με χρήση της κατά τη διάρκεια του 1ου τριμήνου.
Πρόσφατα, ωστόσο, μια μελέτη της Δανίας έδειξε ότι 2-3% των παιδιών που εκτέθηκαν σε PTU ανέπτυξαν γενετικές ανωμαλίες που σχετίζονται με αυτή τη θεραπεία). Οι ανωμαλίες ήταν κατά κύριο λόγο κύστεις προσώπου και λαιμού (συχνά θεωρούνται «ελάσσονες γενετικές ανωμαλίες») και ανωμαλίες της ουροφόρου οδού (στους άνδρες). Επομένως, τα ελαττώματα γέννησης που σχετίζονται με την PTU εμφανίζονται λιγότερο σοβαρά από τα ελαττώματα γέννησης που σχετίζονται με το MMI.
Κατά την περίοδο της λοχείας οι γυναίκες με ιστορικό νόσου του Graves ή υπερθυρεοειδισμό κατά τη διάρκεια της κύησης , διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο υποτροπής κατά τη διάρκεια της περιόδου μετά τον τοκετό.
Η μέτρια χρήση των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων είναι ασφαλής κατά τη διάρκεια της γαλουχίας και δεν έχει αποδειχθεί ότι επηρεάζει τα επίπεδα των ορμονών του θυρεοειδούς ή την ανάπτυξη του βρέφους. .
Ωστόσο, ως προληπτικό μέτρο, ασφαλείας για τα βρέφη των οποίων οι μητέρες λάμβαναν αντιθυρεοειδικά φάρμακα κατά τη διάρκεια της γαλουχίας, είναι οι δοκιμασίες έλεγχου της λειτουργίας του θυρεοειδούς του βρέφους, ενώ τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα θα πρέπει να λαμβάνονται σε διαιρεμένες δόσεις αμέσως μετά το γεύμα του βρέφους.
Η χειρουργική επέμβαση είναι επίσης μια επιλογή για τις έγκυες ασθενείς στις οποίες δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα. Η ασφαλέστερη περίοδος για να εκτελέσει κάνεις θυρεοειδεκτομή σε μια έγκυο γυναίκα. πιστεύεται ότι είναι το δεύτερο τρίμηνο