Θυρεοειδής αδένας και Κύηση. Νέες κατευθυντήριες οδηγίες

Δημοσιεύτηκε με Κιτσοπανίδης Ιωάννης επί Ιούν 9, 2014 σε Δημοσιευσεις | 0 σχόλια

Κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης, ο θυρεοειδής αδένας ,μπορεί να αυξήσει το μέγεθος του κατά 10% περίπου, όταν η πρόσληψη του ιωδίου μέσω των τροφών είναι επαρκής , αλλά ακόμη περισσότερο όταν η πρόσληψη ιωδίου είναι ανεπαρκής.
Η αύξηση αυτή του μεγέθους του θυρεοειδή αδένα , συνοδεύεται και από αύξηση κατά 50% της παράγωγης των ορμονών του, με ταυτόχρονη αύξηση κατά 50% και των απαιτήσεων σε ιώδιο.
Αυτή η παροδική υπερθυρεοειδική κατάσταση στην αρχή της εγκυμοσύνης ακολουθεί συνήθως ασυμπτωματική πορεία και θεωρείται ως μια φυσιολογική αλλαγή
Αντίθετα η εμφάνιση υπερθυρεοειδισμού στην διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι σχετικά σπάνια, περίπου 0,1%-0,4% και συνήθως προϋπάρχει αυτής, με πιο συχνή αιτία την νόσο Graves.
Η έλλειψη καλής ρύθμισης της θυρεοειδικής λειτουργίας και η συνέχιση του υπερθυρεοειδισμού κατά την διάρκεια της κύησης οδηγεί σε αυξημένο κίνδυνο για:
• αποβολές στο 1ο τρίμηνο
• πρόωρο τοκετό
• προεκλαμψία και υπέρταση
• αυξημένο ενδομήτριο θάνατο
• και χαμηλό βάρος νεογέννητου.
Σε αντίθεση με τον κλινικά έκδηλο υπερθυρεοειδισμό , ο υποκλινικός υπερθυρεοειδισμός δεν συνοδεύεται από επιπλοκές κύησης.

Ο υποθυρεοειδισμός κατά την διάρκεια της κύησης έχει σαν συχνή αίτια την αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα που συνήθως προϋπάρχει της κύησης
Σήμερα όμως νεώτερα δεδομένα από συνεχιζόμενες μελέτες διευκρινίζουν και την σύνδεσης που υπάρχει μεταξύ αποβολής και πρόωρου τοκετού και παρουσίας θετικών αντισωμάτων της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (TPO) σε γυναίκες με φυσιολογική λειτουργία του θυρεοειδούς.
Κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της εγκυμοσύνης περίπου 1 σε 10 γυναίκες αναπτύσσει αντισώματα κατά της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (TPO) ή της θυροσφαιρίνης, και το 16% περίπου αυτών των γυναικών θα αναπτύξει υποθυρεοειδισμό.
Επίσης γυναίκες που εμφανίζουν θετικά θυρεοειδικά αυτοαντισώματα κατά την διάρκεια της κύησης θα αναπτύξουν μετά τον τοκετό θυρεοειδίτιδα σε ποσοστό 33 έως 50%.
Στην ουσία η εγκυμοσύνη είναι μια προσομοίωση ακραίων καταστάσεων για τον θυρεοειδή αδένα και γυναίκες με περιορισμένο η ελλειμματικό απόθεμα ιωδίου έχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν υποθυρεοειδισμό.

Οι ως άνω αλλαγές που επισυμβαίνουν στον θυρεοειδή αδένα κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης, περιπλέκουν σημαντικά την αξιολόγηση αλλά και την διαχείριση των παθήσεων αυτού.

Οι αλλαγές στην φυσιολογία του θυρεοειδή αδένα αντικατοπτρίζονται ως
• Αύξηση μέχρι το διπλάσιο της δεσμευτικής πρωτεΐνης της θυροξίνης ( TBG)
• Μείωση της κάθαρσης της (TBG)
• Διέγερση των υποδοχέων της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH) από την χοριακη γοναδοτροπινη (hGG)
• Αύξηση της παράγωγης της θυροξίνης και τριιωδοθυρονίνης κατά το πρώτο 3μηνο και διατήρηση σταθερών των επίπεδων μέχρι τον 5ον μήνα
• Επαναφορά των επίπεδων παραγωγής των θυρεοειδικών ορμονών μετά την 20η εβδομάδα στα φυσιολογικά επίπεδα κύησης
Η περίσσεια της TBG οδηγεί σε αύξηση των συγκεντρώσεων της Τ4 και Τ3

Επάρκεια θυρεοειδικών ορμονών στη μητέρα προστατεύει το έμβρυο από εμφάνιση νευρολειτουργικών διαταραχών στο νεογέννητο.
Η εμφάνιση υποθυρεοειδισμού κατά την εγκυμοσύνη είναι επιβλαβής τόσο για την μητρική , όσο και για την εμβρυική υγεία αλλά και για τη μελλοντική πνευματική ανάπτυξη του παιδιού.
Γυναίκες με κλινικό υποθυρεοειδισμό και με έλλειψη καλής ρύθμισης της θυρεοειδικής λειτουργίας εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο :
• πρόωρο τοκετό σε ποσοστό μέχρι 22,4%
• παλίνδρομο κύηση σε ποσοστό μέχρι 13,8%
• αποκόλληση του πλακούντα
• προεκλαμψία και υπέρταση
• περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα.

Κατευθυντήριες οδηγίες

Οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες για την διαχείριση των θυρεοειδικών παθήσεων κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης αφορούν την διάγνωση και την αντιμετώπιση αυτών τόσο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης όσο και κατά την περίοδο μετά τον τοκετό και περιλαμβάνουν 76 ειδικές συστάσεις τονίζοντας το ρόλο των διαγνωστικών εξετάσεων για, τον έλεγχο της λειτουργίας του θυρεοειδούς, τον υποθυρεοειδισμό, τον υπερθυρεοειδισμό, την χορήγηση ιωδίου, τα αντισώματα του θυρεοειδούς, τους όζους και τον καρκίνο του θυρεοειδούς , την θυρεοειδίτιδα μετά τον τοκετό, αλλά και προτάσεις για προσυμπτωματικό έλεγχο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Οι κυριότερες απ’ αυτές είναι:
• Το φυσιολογικό εύρος διακύμανσης της TSH είναι: πρώτο τρίμηνο, 0,1 έως 2,5 mIU / L, δεύτερο τρίμηνο, 0,2 έως 3,0 mIU / L και τρίτο τρίμηνο, 0,3 έως 3,0 mIU / L

• Η ελεύθερη T4 ( FT4) φαίνεται να είναι μια αξιόπιστη δοκιμασία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ,τα επίπεδα της οποίας θα πρέπει να προσδιορίζονται με μέθοδο απευθείας εκχύλιση στερεάς φάσης-υγρής χρωματογραφίας, ή και παράλληλα με φασματομετρία μάζας στον ορό.

• Τα επίπεδα της TSH και της FT4 στον υποκλινικό υποθυρεοειδισμό θα πρέπει να προσδιορίζονται κάθε 4 εβδομάδες μέχρι την 20 εβδομάδα και τουλάχιστο μια φορά μεταξύ 26 και 32 εβδομάδας.

• Οι έγκυες γυναίκες με χαμηλά επίπεδα της FT4, αλλά φυσιολογικά επίπεδα TSH δεν χρειάζονται θεραπεία

• Η θεραπεία με λεβοθυροξίνη ενδείκνυται για τις γυναίκες με κλινικό υποθυρεοειδισμό, ο οποίος συνδέεται με μεγαλύτερους κινδύνους για απώλεια του εμβρύου και πρόωρο τοκετό, καθώς και για τις γυναίκες με υποκλινικό υποθυρεοειδισμό που είναι θετικές για TPO αντισώματα

• Οι γυναίκες που λαμβάνουν θεραπεία υποκατάστασης του θυρεοειδούς θα πρέπει να αυξήσουν τη δόση τους κατά 25% έως 30% μόλις έχουν γνώση ότι είναι έγκυες. Στη συνέχεια τα επίπεδα της TSH θα πρέπει να παρακολουθούνται κάθε 4 εβδομάδες κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης και τουλάχιστον μία φορά μεταξύ 26 και 32 εβδομάδων.

• Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της γαλουχίας, η ελάχιστη προτεινόμενη ημερήσια δοση για ιώδιο είναι 250 μg. Ο κίνδυνος για το έμβρυο για εμφάνιση υποθυρεοειδισμού μπορεί να αυξηθεί όταν το σύνολο της ημερήσιας πρόσληψης ιωδίου από τη διατροφή ή και των συμπληρωμάτων υπερβαίνει τα 500 μg.

• Σε γυναίκες με θετικά θυρεοειδικά αντισώματα TPOAb και TgAb τουλάχιστον 2 – 3 φορές μεγαλύτερα από το κανονικό επίπεδο και σε γυναίκες που λαμβάνουν θεραπεία με αντιθυρεοειδικά φάρμακα, η δυσλειτουργία του θυρεοειδούς του εμβρύου θα πρέπει να ελέγχεται με υπερηχογράφημα κατά τη διάρκεια της κύησης και ιδιαίτερα μεταξυ 18ης και 22ης εβδομάδας και να επαναλαμβάνεται αυτό κάθε 4 έως 6 εβδομάδες ή όταν ενδείκνυται κλινικά.
Αποδεικτικά στοιχεία της εμβρυϊκής δυσλειτουργίας του θυρεοειδούς θα μπορούσαν να περιλαμβάνουν την παρουσία βρογχοκήλης,, την καθυστέρηση της ανάπτυξης, την παρουσία ύδρωπα, την προχωρημένη ηλικία των οστών, τον υψηλό εμβρυικό καρδιακό ρυθμό ή την καρδιακή ανεπάρκεια.

• Τα αντισώματα των υποδοχέων της TSH (TRAb) θα πρέπει να προσδιορίζοντα πριν από την εγκυμοσύνη σε γυναίκες με:
1ον με ενεργό νόσο Graves και η μέτρηση θα πρέπει να γίνεται πριν από την 22 εβδομάδα
2ον με ιστορικό νόσου Graves και θεραπεία με Ι131 η θυρεοειδεκτομή
3ον με προηγούμενη κύηση και νεογνό με νόσο Graves
4ον με ιστορικό αυξημένων αντισωμάτων στο παρελθόν .

• Οι γυναίκες με όζους μεγέθους 1,5 – 2 εκατοστά θα πρέπει να ελέγχονται με υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη fine-needle aspiration (FNA ) για μεγιστοποίηση της επάρκειας της δειγματοληψίας, όπως επίσης και οι γυναίκες με όζους από 5 mm έως 1 cm που έχουν ένα ιστορικό υψηλού κινδύνου ή ύποπτα ευρήματα στο υπερηχογράφημα. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων εβδομάδων της εγκυμοσύνης, η FNA μπορεί να καθυστερήσει μέχρι τον τοκετό

• Η propylthiouracil (PTU) θα πρέπει να είναι το φάρμακο πρώτης γραμμής για τη θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της εγκυμοσύνης. . Η MMI συνδέεται με συγγενείς ανωμαλίες και ενδεχομένως μπορεί να χρησιμοποιηθεί μετά την ολοκλήρωση του πρώτου τριμήνου, εάν η PTU δεν είναι διαθέσιμη ή δεν γίνεται καλώς ανεκτή, ενώ πρέπει να λαμβάνεται υπ’ όψιν και η πιθανότητα τοξικότητας της PTU στο ήπαρ.